脾胃病专业病历书写要求及特点

脾胃病专业病历书写要求及特点

【专业特点】

1.症状特点:

腹痛:是否有诱因,疼痛的具体部位,疼痛的性质、程度及有无放射疼痛,疼痛与进食和排便的关系,有哪些伴随症状。

腹泻:次数及量,粪便性状(稀薄/糊状/黏冻状/脓血样),有否伴有里急后重、发热、腹痛等;恶心与呕吐:呕吐的时间、次数,呕吐物的性质、色泽及呕吐量。

出血(呕血、便血或黑便):有无诱因,出血的方式,出血的量。黄疸:有无药物或毒物诱发,黄疸的色泽和程度,有无皮肤瘙痒、腹痛、发热等伴随症状;其他如有食欲不振、吞吐困难、便秘、腹水及腹部肿块等症状应详细描记。

2.体格检查:

对于消化内科疾病全面系统的体格检查非常重要。

全身情况:皮肤黏膜及巩膜有无黄染,皮肤有无紫癜、蜘蛛痣、肝掌等,浅表淋巴结是否肿大。

腹部:有无蠕动波、腹壁静脉曲张及腹肌强直,有无压痛及反跳痛,有无移动性浊音,如扪及肝脏或脾脏,应了解其大小、硬度、表面是否平滑、边缘锐利或钝圆、有无压痛,如果发现肿块,要记录肿块的部位、深浅、大小、形态、硬度、表面是否光滑、能否移动、有无压痛。

3.辅助检查:

包括×线、消化道造影、胃肠镜检查(包括活检)、胃动力、幽门螺杆菌、腹部超声、胃液分析、肝功能等检查。

【应用举例】

入院记录

姓名:殷xx职业:一般人员

性别:女

入院时间:2010年09月16日10时年龄:52岁

记录时间:2010年09月16日12时民族:汉族

发病节气:白露婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人

出生地:北京市

主诉:胃脘隐痛1年,加重1周。

现病史:患者于2009年9月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详)。此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满,畏寒,服用“雷尼替丁胶囊”、“香砂养胃丸”后缓解。近1周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重。于2010年9月于北京×x医院行胃镜示:

胃窦黏膜花斑,小弯侧近幽门口,片状糜烂;病理示:胃窦黏膜中度菱缩伴轻度肠化生及活动期改变。诊断为“慢性萎缩性胃炎”,口服

“温胃舒胶囊”及中药汤剂症状可缓解。今日为求系统治疗收入我院,刻下症:胃脘隐痛,喜按,畏冷恶风,食后胀满,无恶心呕吐,纳可,夜眠安,二便可。

既往史:双膝关节骨质增生10年,左膝稍重,外敷药物后好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史,否认药物过敏史。

个人史:患者出生于北京,长期居住此地,未至自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。无烟酒嗜好,否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

婚育史:28岁结婚,育有1子1女,子女及配偶体健。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:36.5℃ P:67次/分R:19次/分BP:118/72mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率67次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胃脘部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌尖红,苔黄腻,脉弦。

辅助检查:胃镜示:胃窦黏膜花斑,小弯侧近幽门口,片状糜烂。

病理示:胃窦黏膜中度萎缩伴轻度肠化生及活动期改变(2010-9-10北京xx医院)。

初步诊断:

中医诊断:胃痛寒热错杂,肝胃失和

西医诊断:1.慢性萎缩性胃炎、2.双膝关节骨质增生

医师签名:李白