儿科专业病历书写要求及特点

儿科专业病历书写要求及特点

【专业特点】

中医儿科病历单书写要点应重点围应绕儿童传染病史、个人史(母亲妊娠史、母亲分娩史、小儿出生后情况、喂养史、发育史、预防接种史)等,及2岁以内小儿囟门、指纹情况等情况。记录时注意以下几方面内容:①一般内容年龄应确切,婴儿要写到月份数,要写明体重、身长、体温、呼吸、脉搏,2岁以下婴儿要记录头围、胸围。②皮肤及皮下组织记录有无苍白、黄染、紫绀,有无皮疹、瘀点及其形态、分布、数量等,皮下脂肪的厚度和弹性。③头面部:有无特殊面容,凶门大小情况及前囟有无膨隆或凹陷,瞳孔大小、形状及对光反应,外耳道有无流脓,腮腺是否肿大,牙齿数目及有无龋齿,咽部有无充血及疱疹,扁桃体的大小、充血、渗出情况。④胸腹部:有无佝偻病的畸形表现,有无“三凹征",新生儿脐部有无出血、炎症、渗出、脐疝。⑤肛门生殖器:新生儿有无先天性锁肛、尿道下裂、假两性畸形,男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧等。⑥神经系统:注意记录小儿神志、精神状态、面部表情、眼神有无呆滞、语言能力、对外反射及行为动作等,有无脑膜刺激征及神经反射情况。

【应用举例】

入院记录

姓名:张xx职业:无性别:男

入院时间:2010年06月27日15时年龄:4岁

记录时间:2010年06月27日18时民族:汉族

发病节气:夏至婚姻状况:未婚

病史陈述者:患儿家属出生地:北京市朝阳区

主诉:咳嗽、咳痰5天,加重伴发热2天。

现病史:患儿于2010年6月23日因受凉后出现咳嗽,痰少难咯,伴鼻塞,流涕,在×医院诊断为“上感”,予“感冒清热颗粒”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天,患儿鼻塞、流涕缓解,仍咳嗽、吐痰。昨日又复受凉后出现发热,咳嗽加重,痰多难咳,色白,无喘促及抽搐,无咯血,今日由门诊收入院。刻下症见:咳嗽,痰多难咯,色白稍黄,伴发热、纳呆,少许流涕,夜寐安,二便调。

既往史:无麻疹、水痘、疖腮等病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术、输血等病史。否认食物药物过敏史。

个人史:出生于北京市朝阳区,家庭环境良好,6个月会坐,8个月会爬,周岁会走,按计划免疫接种疫苗。

家族史:父母体健,否认家族遗传病史。

体格检查

T:38.2℃ P:104次/分R:23次/分WT:18.5kg神志一般,精神正常,发育良好,营养一般,体形偏胖,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态无畸形,球结膜无水肿,巩膜无黄染,口唇无明显紫绀,咽红,无扁桃体肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,未触及震颤,叩诊心界不大,心率104次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,双下肢不肿。前后二阴未查,排泄物未见。神经系统检查:

生理反射存在,病理反射未引出。舌边尖红,苔薄黄,脉滑数。

辅助检查:2010年6月27日本院胸片示:支气管炎。血常规:WBC13.4×109L,N%66.2%。

初步诊断:

中医诊断:咳嗽

肺脾气虚,痰浊蕴肺

西医诊断:急性支气管炎

医师签名:魏×x

首次病程记录

2010年06月27日17时

患儿张xx,男性,4岁,因“咳嗽、吐痰5天,加重伴发热2天”

由门诊于2010年06月27日15时以“急性支气管炎”收入院。

病例特点

1.患儿于2010年6月23日因受凉后出现咳嗽,痰少难咳,伴鼻塞、流涕,外院诊为“上感”,予中成药治疗4天,患儿鼻塞、流涕缓解,仍咳嗽、吐痰。昨日又复受凉后症状加重。入院症见咳嗽,痰多难咯,色白稍黄,伴发热,纳呆,少许流涕,夜寐安,二便调。按计划免疫接种疫苗。

2.体征:T38.2℃,P104次/分,R23次/分,WT18.5kg,体形偏胖,口唇无明显紫绀,咽红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。余未见异常。舌边尖红,苔薄黄,脉滑数。

3.辅助检查:胸片示支气管炎;血常规 WBC13.4×109/L.N%66.2%。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)辨病辨证依据:

患儿4岁,形体偏胖,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰多难咯,色白稍黄,伴发热,纳呆,少许流涕,属中医“咳嗽”范畴。患者年幼,卫表不固,感受外邪后肺失宣降,肺气上逆,子病及母,脾失健运,故而出现肺脾两虚,痰浊内蕴。舌边尖红苔黄腻,脉滑数亦为痰浊蕴肺之象。四诊合参,病属“咳嗽”范畴,证属“肺脾气虚,痰浊蕴肺”。

西医诊断依据:

1.受凉后咳嗽、咳痰5天,加重伴发热2天。

2.咳嗽,痰多难咯,色白稍黄,伴发热,纳呆,少许流涕,夜寐安,二便调。

3.T:38.2℃,P:104次/分,R:23次/分,WT:18.5kg,体形偏胖,口唇无明显紫绀,咽红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。

4.胸片示:支气管炎。血常规:WBC13.4×109L,N%66.2%。

初步诊断:

中医诊断:咳嗽

肺脾气虚,痰浊蕴肺

西医诊断:急性支气管炎

诊疗计划:

1.中药以补肺健脾,化痰降浊为法,具体方药如下:

桑叶6g杏仁3g菊花6g桔梗5g甘草6g薄荷3g茯苓6g白术6g鱼腥草6g水煎服

2.5%GS250ml+痰热清注射液20mlivgttqd,复方鲜竹沥液40mlpotid清热化痰。3.盐酸莫西沙星氯化钠注射液250mlivgttqd抗感染。

4.复查血常规及胸片。

5.清淡饮食,不吃刺激的食物。保持室内空气流通。避免烟雾、粉尘和刺激性气体的刺激。

医师签名:魏xx