什么是精神病学？
那么，如果精神病学不是心理学、精神分析或心理治疗，它究竟是什么呢？它与其他“心理”或“精神”存在重叠，但是也有根本性的区别。首先，精神病学是一个医学分支——若想成为精神科医生，首先要有医师资格。获得医师资格后，未来的精神科医生要花上几年的时间接受进一步训练。他们处理和学习精神疾病的方式，与皮肤科医生通过治疗皮肤病患者，或者产科医生通过接生得到训练完全一样。在医学范畴内，精神病学被简单地定义为治疗“精神疾脖（现在常称为“精神障碍”）的分支。
医学从根本上说属于实用主义的学科。它虽然主要依赖于基础生物科学及科学方法，但是治疗正确与否的最终检验标准在于病人是否好转。我们不必知道治疗是如何发生作用的。因此，精神病学的定义不像心理学或精神分析那样建立在理论的基础上，而是建立在实践的基础上。把什么当成精神疾病（这已经随着时间而发生了改变），对于这些疾病能够进行什么治疗，将决定着精神科医生是什么和做什么。
什么是精神疾病？
有关这个问题，存在一个明显的循环定义（“精神科医生是诊断和治疗精神障碍的人”，“精神障碍是由精神科医生诊断和治疗的疾脖）。关于精神疾病诊断的可靠性，甚至精神疾病是否存在，人们一直争论不休（第五章）。精神疾病的诊断为什么如此有争议，这值得花些时间进行探讨，因为这个问题反复出现，而且对于整个医学领域来说也是个基本问题（尽管极少如此地突出）。
诊断的主观性
精神科医生的职业标志是精神检查。我们通过与病人面对面的讨论作出诊断（而且还同时进行许多治疗）。我们详细地了解病史（与所有医生一样），但是接下来，我们不做体格检查（触摸腹部、测量脉搏、用听诊器听诊），而是进行所谓的“精神状态检查”，或者在做完体格检查之后，再进行精神检查。在精神检查过程中，我们更深入地了解病人烦恼的事情、他们的心境以及思维方式等。这一检查有时只是记录病人的描述（他们听见奇怪的声音，或者每次一想到要出门就感到恐慌），但是有时则需要我们采用“定向移情”来理解病人的体验。定向移情指主动将我们自己放在对方的位置，“穿上对方的鞋子”，了解他们的感受和想法，即使他们难以将这些感受和想法表达出来。例如，一个病人描述陌生人和朋友都对他作出过一系列恶意行为，我们据此得出的结论是，病人实际上过于多疑（偏执），导致对普通事件的错误解释。
拼凑出他人的体验及当前感受的能力是人类的一种基本能力。了解他人如何从他们自身的角度看待世界（常称作拥有一套“心理理论”）是如此重要，以至于缺乏这种能力属于严重的缺陷，如自闭症或阿斯波哥尔综合征。精神科医生对这种技能进行培养，再加上日益熟悉此类病症，就可以主动地使用这种技能来理解病人描述的令其烦恼也让他人困惑的体验。
根据病人精神状态作出的诊断不包含实体证据——没有血液化验，也没有X光片。书面记录下来的病人的话，或对其行为的详细描述（如抑郁症的诊断标准），只是该过程的一部分。精神疾病诊断取决于对某人为什么做某事作出的判断，而不只是观察他们在做些什么。也正因此才有了精神疾病诊断不科学、不“客观”的批评。以一个严重抑郁的老人为例，他有可能不会诉说自己感到抑郁，而是主诉自己疲倦、身上疼痛、睡眠不好和感到内疚。病情加重时，他可能整天躺着不动，甚至一句话不说。精神科医生也许会将其不动解释为抑郁症的特征。在作这种解释时（通常还有其他线索的支持），医生假定不动现象是失望和绝望的结果。对于不动现象（或者最严重时的“木僵”），有许多其他可能的原因；精神科医生通过构造病人精神状态的整体情况，即为什么他不动或不说话，将抑郁性木僵与激素或神经问题造成的木僵区别开来。
对范围进行分类
人类的差异性是我们所珍惜的。若世界上每个人的人格都相同，没有敏感的人，没有喜怒无常的人，没有勇敢而莽撞的人，等等，这个世界将是可憎的。与此类似，没有情绪变化的生活将是无法忍受的。奥尔德斯·赫胥黎（Aldous Huxley）的小说《美丽新世界》（在那里，每个人都可以通过服用一种名为“唆麻”的药物而永远保持满足）描绘的是噩梦般的景象，而不是乌托邦。正常强度的悲伤（如失去亲人时）或害怕（如处在失火的建筑里）都可以在精神疾病中找到相应的表现。在正常与异常之间没有一刀切的分界线，没有绝对的差别——这不是单纯的程度问题。甚至旁边没人时听见说话声音（幻听）也可以在“正常人”中发生。在荷兰的研究发现，相当数量的健康人经常“听见说话声音”；丧偶者经常很清楚地听见已故配偶的说话声音（而且往往发现这种声音让自己感到欣慰）。那么，精神科医生怎么能声称幻觉是精神疾病的症状呢？
重性抑郁发作的诊断标准（DSM IV*）
在同一次历时两周的时间内，存在下述5项（或更多），且与既往活动相比发生了变化；这些症状中至少有一项是（1）心境低落或（2）丧失兴趣或快乐。
几乎每天大部分时间感觉心境低落（如感觉忧愁或空虚），或他人观察到如此（如看起来泪汪汪的）。
几乎每天大部分时间里参加所有或几乎所有活动的兴趣或快乐都显著减低（主观叙述或他人观察）。
明显体重减轻或增加（一个月内变化5％以上），或者几乎每天食欲减退或增强。
几乎每天失眠或嗜睡。
几乎每天躁动或迟缓（他人可以观察到）。
几乎每天疲倦或精力减退。
几乎每天感觉无价值，或者过度或不相称的内疚。
几乎每天思考或集中注意力的能力减退，或犹豫不决。
反复想到死亡，反复出现自杀意念。
这些症状不符合混合性发作的标准。
这些症状导致具有临床意义的痛苦，或者社交或职业活动受到损害。
这些症状不是药物滥用、治疗用药或一般躯体疾病造成的。
这些症状用离丧解释不了。
* DSM IV＝美国精神病学会出版的《诊断与统计手册》第四版。这是全世界通用的精神障碍诊断标准的编纂。“统计”指使用这些类别来记录诊断和治疗。
医疗实践包含了模式识别。大多数病症具有一套该病特有的症状和体征。作出诊断不必所有症状和体征都有，尽管都有的话显然更容易诊断。若一些症状非常突出，则几乎不必证实其他症状是否存在；但若所有症状都不显著，我们就会尽力构造出整体情况。症状的强度和持续时间也很重要（焦虑持续的时间长短，幻听持久性和破坏性如何，等等）。作出的判断必须考虑到文化的差异。北欧人通常远远不像南欧人那样情绪外露，因此痛苦表现到什么程度才令人担心就存在着不同，如在芬兰人和意大利人之间。
在传统上，医学训练要求尽可能多看病人，以便了解这些模式的正常表达范围。新近的诊断系统则已经更为格式化，往往要求绝对具备一些特征，然后再加上一些其他特征，正如抑郁症的现代诊断标准所示。这样当然使一致性得到改善，但诊断过程依然是相同的。在这个例子中，“情绪低落”被视为是/否、有/无的性质，而众所周知心境在不同的人之间，以及在一段时间内，是不断变化的。精神科诊断要求将实际上具有范围的事物（一点、有些、稍多、很多、过多）归入类别（是/否，有/无）。
这在精神科中是很明显的，但是无疑并非它所特有。我们对疾病的常见观点通常建立于感染性疾病或外伤之上——你要么受到感染要么没有，要么腿断了要么腿没断。没有模糊不清，也不需要意见一致或达成共识。但是，很少有几种疾病是这么简单的。甚至感染这个例子也没有那么简单——你会在许多完全健康的人身上发现可导致肺炎的细菌。作出肺炎诊断并非只是找到这种细菌就行了，而是要在存在发热和咳嗽的同时又发现细菌才可以。甚至客观的、可以证实的数据也并非总是能够解决问题。什么是“病理性的”，这会因有关疾病的知识和能够采用的治疗方法而改变。治疗方法的进步导致我们降低了诊断抑郁症的门槛，与此类似，一些明确的、可以测量的疾病，如糖尿病和高血压，也不断地被重新定义。
因此，精神病学不适合于无决断力者或一味讲求理智的人。在所有医学分支中，精神病学最清楚地揭露出作出诊断背后的过程。这里使用的语言是耐人寻味的——医生“作出”诊断，他们将自己的模式加于其上，而不是单纯地发现这些模式。精神病学也是最明确地承认社会因素影响其实践的医学分支。精神科医生使用的病症定义及其在个体身上的表现均受到社会环境的影响。例如，现代社会将战争中的战场应激或炮弹休克作为一种精神障碍加以识别和治疗，而一个世纪之前，我们是将其作为胆怯进行惩罚的。21世纪初的青年人在为自身问题而求助时，使用的方式与其坚忍的祖辈完全不同。这并不会使得精神病学特别不科学或不可靠（精神科诊断与整个医学的诊断差不多同样可靠）。然而，精神病学提醒我们，和医学一样，（撇开目前有些一厢情愿的想法不谈，）它仍然既是一门艺术又是一门科学，仍然既借助于社会科学又借助于自然科学。
