老年病专业病历书写要求及特点

老年病专业病历书写要求及特点

【专业特点】

由于老年病的生理、病理及身体的因素,老年患者常常是一身兼患多病,或长期的慢性疾病又并发急性变化,这样造成病情复杂而又不典型,临床上涉及面较广。所以在书写老年病的病历时要注意记录以下老年疾病的临床表现特点:

1.症状特点

症状隐匿和不典型性:由于老年人反应性、敏感性下降,患病后常常出现症状和病情不一致,如严重感染时可能只表现为低热或不发热;心肌梗塞时无心前区疼痛的症状。所以对老年人出现淡漠、嗜睡、疼痛、眩晕、跌跤、排尿困难等情况时要引起重视。

多病性:老年病科患者常常是两种以上疾病同时存在,在症状和体征方面相互影响,导致临床表现变得复杂和不典型。

发病快、多变性:老年人脏器功能低下,代谢能力下降,患病后使原来勉强处于平衡状态的某些脏器功能迅速出现衰弱,或者轻微原因即可导致病情加重。

容易发生意识障碍:由于老年人脑动脉血管硬化、血压改变等因素,多种疾病均出现意识障碍。

容易发生并发症:老年人脏器功能低下,代偿适应机能较差,患病后出现并发症和后遗症。2.辅助检查:平衡仪、骨密度、身体成分分析、智力测试、经颅超声、动态血压监测等检查。

【应用举例】

入院记录

姓名:由xx职业:无

性别:女

入院时间:2010年09月02日14时

年龄:80岁

记录时间:2010年09月02日15时

民族:汉族

发病节气:处暑婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人及家属

出生地:北京市宣武区

主诉:咳嗽咯痰1周余,伴发热3天。

现病史:1周余前,患者夜间吹空调后出现咳嗽、咯痰,自觉腰痛,活动受限,未系统治疗,3天前患者无明显诱因突然出现双下肢无力后摔倒,咳嗽咯痰,痰中带血丝,遂就诊于xx医院急诊。查:T:39.8℃,血常规示:L%42.8%,N%49.8%,CRP59mg/L;CTNT:(-)。动态血气分析:PCO230.4mmHg,PO267.10mmlHg。生化:GLU7.69mmol/L,TP85.5g/L,GLO47.9L,/G0.8,ALT69UL,AST108U/L,LDH216UL。胸片:双下肺少许炎症不除外,左膈角变钝,少量积液?腹平片:腹部部分肠管积气扩张,右腹部可见不典型气液平面。头颅CT:多发腔隙性脑梗,脑白质变性。予头孢唑肟钠、氨溴索等治疗,症状未见明显好转,现患者为求进一步治疗,收入我科。刻下症见:咳嗽咯痰,色黄而黏,发热,头晕,偶有头痛,偶有胸闷胸痛,纳眠差,尿急尿频,夜尿4~5次,大便尚可。既往史:冠心病史30余年,现口服单硝酸异山梨酯片、冠心苏合丸、硝酸甘油、速效救心丸治疗,症状控制尚可。高血压病史3年,最高达150/80mmHg,未系统服药治疗。否认糖尿病病史。否认肝炎、结合等传染病史。否认手术、外伤及输血史;否认药物食物过敏史。

个人史:患者出生并长期居住于北京、未到过自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。

婚育史:20岁结婚,育有2子1女,长子及配偶患有高血压。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查

T:37.4C P:79次/分R:19次/分BP:120/60mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇轻度紫绀,咽部略红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音低,双肺底可闻及细湿啰音。心率79次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌红苔黄腻,脉细滑数。

辅助检查:血常规示淋巴细胞比率%42.8%,中性粒细胞比率49.8%,CRP59mg/L;cTNT(-)(2010-09-01,×医院)。

动态血气分析:PCO230.4mmHg,PO267.10mmHg。

生化:GLU7.69mmol/L,TP 85.5g/L,GLO47.9gL,A/G0.8,ALT69UL,AST108U/L,LDH216U/L(2010-08-31,×医院)。

胸片:双下肺少许炎症不除外,左膈角变钝,少量积液?腹平片腹部部分肠管积气扩张,右腹部可见不典型气液平面。头颅CT多发腔隙性脑梗,脑白质变性(2010-08-31,×医院)。

初步诊断:

中医诊断:咳嗽肺脾气虚,痰浊蕴肺西医诊断:1.肺部感染I型呼吸衰竭

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力型心绞痛心功能Ⅲ级

3.高血压病1级(极高危)

4.多发腔隙性脑梗

5.肝功能异常医师签名:钱xx