耳鼻喉专业病历书写要求及特点

耳鼻喉专业病历书写要求及特点

【专业特点】

中医耳鼻喉科病历体格检查重点:①耳、鼻、喉三个部位中,主病部位即第一诊断的疾病,应重点记录描述,其他部位情况可简略记述。如主病部位是耳病,则耳部的检查应全面详尽,鼻、喉等部位可简要记录。②耳部的检查须包括耳廓、外耳道、鼓膜等;鼻部的检查须包括外鼻、鼻前庭、鼻甲、鼻道、鼻中隔等;鼻咽部的检查须包括鼻咽顶、后鼻孔、耳咽管开口、耳咽管隆突;口咽部的检查须包括软及腭垂、前弓、后弓、扁桃体、咽侧索、咽后壁等;喉咽部的检查须包括会厌谷、梨状离等;喉部的检查须包括会厌、皲裂、假声带、真声带等。③耳鼻喉科疾病尚需提供必备的物理特殊检查,如纤维鼻咽镜、纤维喉镜、电测听、声阻抗及影像学检查等。具体内容如下:

耳廓:有无畸形,皮肤情况(包括乳突皮肤),牵动耳廓、按压耳屏是否疼痛,乳突有无压痛,耳部周围淋巴结肿大与否外耳道:皮肤情况,分泌物情况(水样、黏液样、脓样或液体耳脂等),有无疖肿、肿物、异物阻塞鼓膜:色泽、各种标志情况、振动度如何、有无穿孔(穿孔的大小和部位)鼻

外鼻:有无畸形,表面皮肤情况,鼻窦区面部皮肤有无红肿压痛鼻前庭:皮肤有无红肿、溃疡、裂缝、结痂,鼻毛情况鼻甲:各鼻甲大小及黏膜表面的色泽、肿胀、肥厚、萎缩、湿润、干燥、结痂、溃疡、粘连,对血管收缩剂的反应情况鼻道:各鼻道分泌物情况(包括分泌物的颜色、性状和量),有无新生物

鼻中隔:形状、表面黏膜情况,前下端易出血区有无出血点、结痂、糜烂、小血管曲张,鼻中隔有无穿孔鼻咽

鼻咽顶:表面黏膜情况和有无肿物,咽扁桃体有无残余,儿童注意腺样体是否增生等。

后鼻孔:后鼻孔有无畸形,上、中、下鼻甲后端大小,观察上、中、下鼻道后段,后鼻孔有无息肉堵塞耳咽管开口:黏膜情况,有无分泌物附着和新生物耳咽管隆突:观察黏膜情况

口咽

软腭及腭垂:观察其形状,有无充血、水肿,观察软腭运动情况前、后弓:有无充血、溃疡、赘生物扁桃体:是否肿大、肥大、菱缩,其上有无溃疡、刺状角化物或新生物,扁桃体小窝外口之显隐及其表面有无渗出物,或污物附着,挤压扁桃体有无脓液溢出咽侧索:有无红肿及肥厚

咽后壁:黏膜情况(有无充血、肥厚、干燥、萎缩、溃疡、搬痕、肿块、隆起,有无黏液或脓液附着,有无淋巴滤泡增生喉咽

会厌谷:有无异物、肿块、分泌物留梨状窝:表面黏膜情况,有无异物及分泌物积存喉

会厌:有无充血、水肿、肿胀、溃疡、肿物等

皲裂:表面黏膜情况和发音时的活动情况假声带:黏膜有无肥厚、充血、分泌物、溃疡、新生物,以及有无超越等

真声带:有无充血、肥厚、分泌物附着小结、白斑、肿物、以及声带运动情况。构状软腭间切迹有无溃疡或肉芽等物理特殊检查:纤维鼻咽镜、纤维喉镜、前庭功能检查、电测听、声阻抗、×线片等

【应用举例】

入院记录

姓名:冯xx职业:职员

性别:男

入院时间:2010年07月29日11时年龄:45岁

记录时间:2010年07月29日11时民族:汉族

发病节气:夏至婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人出生地:山西省太原市

主诉:左耳突发听力下降4天。

现病史:患者4天前因出差劳累后突然出现左耳听力下降伴闷堵感,轻度头晕及头痛,轻度恶心未吐,无视物旋转等症,昨日就诊于我科,诊为“左耳突聋”,予银杏叶提取物注射液静滴,腺苷钻胺肌注,今日为求系统治疗,由门诊收入院。刻下症:左耳听力下降伴轰鸣音,双耳闷堵感,左耳尤著,轻度头晕头痛,无恶心呕吐及视物旋转,纳食可,眠可,白天易困倦,二便调。

既往史:2003年于×医院曾行痔疮手术;2009年体检发现血脂及血糖升高,未诊断及连续用药,血脂及血糖控制不详;否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤史;对磺胺类药物过敏,否认食物过敏史。

个人史:患者出生于山西省,久居北京,居住条件良好,未到过疫源地区,无酗烟酗酒史。婚育史:已婚,育有1女,配偶及女儿体健。

家族史:否认家族遗传病史

体格检查

T:36.5℃ P:76次/分R:19次/分Bp:110/80mmHg发育正常,营养良好,体形偏胖,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率76次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。前后二阴未查,排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。舌质红,苔薄黄微腻,脉滑数。

专科检查:鼻:鼻中隔无明显偏曲,黏膜色淡,鼻下甲肥大,表面凹凸不平,鼻道尚洁。咽:咽部黏膜轻度充血,双扁桃体不大,无脓性分泌物。喉:舌根淋巴组织增生,会厌及声门未见异常。耳:双外耳道及鼓膜未见异常。

辅助检查:纯音测听:左耳2000Hz气导60dB,骨导50dB,余正常,右耳正常。声导抗测听:双耳A型曲线(2010-07-28本院)。

初步诊断:

中医诊断:暴聋

痰火郁结

西医诊断:1.突发性耳聋(左)

2.脑血管微循环障碍

医师签名:孙xx