外科专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
中医外科病历专科检查书写的重点，应围绕患处局部病变的表面情况，如压痛、颜色、分泌物及其性质；表层溃破的应检查其溃破口以下的深度及范围、分泌物及其性质；病变引起的功能活动障碍情况等。
【应用举例】
入院记录
姓名：金xx职业：干部
性别：女
入院时间：2010年07月22日15时年龄：69岁
记录时间：2010年07月22日20时民族：回族
发病节气：小暑婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人
出生地：北京市朝阳区主诉：发现右乳肿物一年现病史：患者一年前无意中发现右乳肿物，约有鹤鹑蛋大小，无明显疼痛，局部无红肿及其他不适，未予诊治。现自觉肿物逐渐增大，今日就诊于我院外科门诊，行乳腺超声检查，报告：右乳腺囊实混合回声包块。门诊以“右乳腺肿物性质待查”收入病房。刻下症：右乳肿物如鹅蛋大小，无疼痛，无红肿，纳眠可，二便调。
既往史：否认各系统疾病史。否认传染病史，预防接种史。否认其他手术、外伤史。否认输血史。否认中毒、药物过敏史。
个人史：患者出生北京、长期生活居住至今，居住环境和条件可。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等，无烟酒嗜好。平素性情急躁，易怒。
婚育史：24岁结婚，生育3子1女，体健。配偶已去世。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
体格检查
T：36℃ P：80次/分R：20次/分Bp：130/90mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌黯红，苔白，脉弦。
专科检查：双侧乳房不对称，右乳较大，右乳头较对侧稍低，右侧乳头凹陷畸形，无溢血及溢液，右乳外下象限可触及一6cmX8cm肿块，无触痛，质硬，边界尚清楚，表面欠光滑，活动度良好，无局部红肿，皮色正常，与皮肤及基底无明显粘连，活动度稍差，无桶皮征及酒窝征，触之无波动感。双腋下未触及明显肿大的淋巴结。
辅助检查：乳腺超声：右乳腺囊实混合回声包块（2010-07-22本院）。
初步诊断：
中医诊断：乳岩
气滞血瘀
西医诊断：右乳房肿物性质待查
右乳腺叶状囊肉瘤可能性大
医师签名：马xx
首次病程记录
2010年07月22日15时
患者金xx，女性，69岁，职业：干部，主因“发现右乳肿物一年”由门诊于2010年07月22日15时以“右乳肿物待查”收入院。
病例特点
1.患者一年前无意中发现右乳肿物，约有鹤鹑蛋大小，无明显疼痛，局部无红肿及其他不适，未予诊治。现自觉肿物逐渐增大，今日就诊于我院外科门诊，行乳腺超声检查，报告：右乳腺囊实混合回声包块。门诊以“右乳腺肿物性质待查”收入病房。刻下症：右乳肿物如鹅蛋大小，无疼痛，无红肿，纳眠可，二便调。既往体健。否认各系统疾病史。否认药物及食物过敏史。平素脾气较大，易怒。
2.查体：生命体征平稳，心肺查体正常，舌暗红，苔白，脉弦。
3.专科检查：双侧乳房不对称，右乳较大，右乳头较对侧稍低，右侧乳头凹陷畸形，无溢血及溢液，右乳外下象限可触及一6cmx
8cm肿块，无触痛，质地坚韧，边界尚清楚，表面欠光滑，活动度良好，无局部红肿，皮色正常，与皮肤及基底无明显粘连，活动度稍差，无橘皮征及酒窝征，触之无波动感。双腋下未触及明显肿大的淋巴结。
4.辅助检查：乳腺超声右乳腺囊实混合回声包块（2010-07-22，本院）。拟诊讨论：
辨病辨证依据：
患者老年女性，平素性情急躁易怒，情志郁结，郁怒伤肝，肝气不舒，肝郁气滞，营气不从，肝郁痰凝，乳络阻滞，气血瘀滞，痰瘀互结乳房聚结成块，舌黯红苔白，脉弦为气血瘀滞之象。根据祖国医学理论指导，四诊合参，辨病为乳岩，病位在乳房，辨证为气滞血瘀，病情易反复，预后不良。
西医诊断依据：
1.患者老年女性，主因“右乳肿物一年”入院。
2.刻下症：右乳肿物如鹅蛋大小，无疼痛，无红肿，纳眠可，二便调。
3.专科检查：双侧乳房不对称，右乳较大，右乳头较对侧稍低，右侧乳头凹陷畸形，无溢血及溢液，右乳外下象限可触及一6cmx
8cm肿块，无触痛，质地坚韧，边界尚清楚，表面欠光滑，活动度良好，无局部红肿，皮色正常，与皮肤及基底无明显粘连，活动度稍差，无橘皮征及酒窝征，触之无波动感。双腋下未触及明显肿大的淋巴结。
4.乳腺超声：右乳腺囊实混合回声包块（2010-07-22，本院）。
鉴别诊断：
1.乳腺叶状囊肉瘤：早期的肿块多为单发性，质地坚硬，活动性可，边界尚清楚，生长较慢，可为囊实混合性肿物。乳腺超声提示右乳腺囊实混合回声包块。主要依据活体组织病理切片检查进行鉴别。
2.乳腺纤维腺瘤：多发生于年轻女性，肿块质地较硬，活动性良好，边界清楚、表面光滑，一般腋下无肿大的淋巴结。
该患者为老年女性，肿块为单发，生长缓慢，肿块质地较硬，活动性可，边界尚清楚、表面尚光滑，无橘皮征及酒禽征，腋下未触及明显肿大的淋巴结。乳腺超声：右乳腺囊实混合回声包块。临床考虑叶状囊肉瘤可能性大，需依据活体组织病理切片检查进行鉴别。
初步诊断：
中医诊断：乳岩
气滞血瘀
西医诊断：右乳房肿物性质待查
右乳腺叶状囊肉瘤可能性大
诊疗计划：
1.完善入院和术前检查。
2.查肿瘤标志物CA153、CA125；胸片或胸部CT除外肺部肿瘤。
3.择期手术。右乳肿物切除活检术，术中送冰冻，若回报为恶性，行右侧乳癌改良根治术。
4.术后辅助放化疗及免疫疗法，配合中药理气活血，佐以内分泌疗法等综合治疗措施。5.调护：保持心情舒畅。
医师签名：马xx
