出院记录书写要求及格式
一、出院记录书写要求
1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
2.出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（1）入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括①住院期间的病情变化；
②检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。
（3）出院诊断：诊断全面，书写规范。
（4）出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等），转院时要注明原因。
（5）出院医嘱：包括①继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；②休息期限；③复诊时限，随访要求；④注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导及生活、工作中需注意的事项等）。
3.书写要认真、具体，以供患者复诊或随访时使用。
4.出院记录要求另立专页，一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或近亲属。
三、出院记录示例
出院记录
姓名：李xX入院日期：2010-03-01，10：00性别：女出院日期：2010-03-16，11：00年龄：18岁住院天数：15天
入院情况：因心悸、气促2年，加重半个月入院。5年前患有游走性关节痛，未经诊治。近2年劳累后心悸、气促，近半月加重，并伴有低热、鼻衄、尿少及下肢水肿。
入院时查体：T37.5℃，P118次/分，R26次/分，BP100/70mmHg。营养欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ°肿大。颈静脉怒张，两肺底少许湿性啰音，心尖搏动在左第六肋间锁骨中线外1cm，可触及舒张期震颤，并可闻及3/6吹风样收缩期及雷鸣样舒张期杂音，心率118次/分，未闻及开瓣音，P2>A2。腹略膨隆，腹水征（-），肝于右锁骨中线肋缘下4cm，质韧，触痛，脾未触及。双下肢轻度压陷性水肿。
WBC12X10°/L，N0.85，ESR 64mm/h，AS01：600。胸片示心界向两侧扩大，食管后压，两肺淤血。
入院诊断：
1.风湿热（活动期）
2.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心功能Ⅳ级
3.慢性扁桃体炎急性发作
诊疗经过：经用青霉素、阿司匹林及糖皮质激素控制风湿活动、狄高辛及利尿剂治疗心功能不全，心悸气促症状好转，体温正常，ESR10mm/h。激素现已停用5天。
出院诊断：1.风湿热（活动期）
2.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心功能IⅣ级
3.慢性扁桃体炎急性发作
出院情况：无明显自觉症状，两肺无啰音，心率70次/分，律整，心尖部杂音同前。肝肋下未触及。两下肢水肿消失。心力衰竭及风湿活动基本控制。
出院医嘱：
1.继续休息。
2.避免体力劳动，预防感冒。
3.带药：阿司匹林0.6tidX7天，狄高辛0.25mgqdX7天。
4.可在当地医院复查，1个月后来院复诊。
王xx
