无限的精神病学：包罗一切的诊断
精神病学已踏上了公共卫生的中心舞台。在世界卫生组织公布的前十名全球终身致残疾病中，精神疾病就占了四种。抑郁症目前位列第二，并且预计会在2020年登上首位。已有4400万美国人接受过抑郁症的治疗。这应该说是好消息还是坏消息呢？这可能是久已盼之的对精神疾病负担的认识，因为歧视的减轻改善了精神疾病的发现和记录（并且大概也改善了治疗和康复）。另一种可能是，现代生活和人口的老龄化引发了更大的压力和更多的精神疾玻然而，一些早已确认的严重精神疾病（如精神分裂症和双相型障碍）的发病率似乎并没有变化。
精神疾病的增多会是一种错觉吗？是否有其他因素在起作用？如果我们不密切注意这些因素的话，精神病学会不会误入歧途？精神病学现在所处的环境与其起源时天差地别。在步入21世纪时，医学已经能够有效地发现和控制它在20世纪初期的那些弱点（职业上的自大和无知）。但是，当前的风险可能更多地源自精神科医生在不知情的情况下服务于他人的目的（福柯认定他们一贯如此）。那么，还有什么人另有目的呢？
病人
精神疾病诊断源于病人和医生之间的对话。病人诉说自己的担忧，精神科医生将这些忧虑对照自己所知的疾病种类进行检验。在这一交流中，双方都能对什么是“精神疾脖的阈限产生影响。我们作为个体怎样解释自己的体验？什么是我们可以接受的（即使是不愉快的、困难的），什么是我们认为不可接受、值得报告和需要帮助的？我们现在比以前更愿意寻求帮助，而且是寻求专业人员的帮助，要换了是在从前，我们可能就忍了，或只是求助于亲朋好友。对抚养孩子的焦虑、对感情关系的失望、丧亲之痛以及创伤后的苦恼——所有这些现在都被认为是精神病学评估及可能进行干预的合理领域。
社会已经放弃了无动于衷的态度，转而拥抱心理学和心理治疗。这样做的结果是，社会已变得大为宽容和公平。我们的感情和内心生活得到了严肃的对待，分享它们、“理解我们的情感”被认为是理所应当的。因此，我们寻求帮助以理解它们，也在它们变得难以承受时寻求帮助以释放它们。
这些变化导致了对心理咨询和心理治疗的需求剧增，对抗抑郁药和抗焦虑药的需求也同样如此。在英国医生所开的抗抑郁药中，96％来自家庭医生的处方。这些药所开的对象中，大部分是这辈子都不会去瞧精神科医生的，而且其中很多人在20年前几乎不会被视作有玻这并不完全是一件坏事——很多病人从这些治疗中获益。但是这里面存在风险。随着治疗门槛的降低，需要治疗的病人遭到忽视的风险减小了，但并不能获益的人反而得到治疗的风险却增大了。依赖药物缓解情绪还可能妨碍我们寻求其他的途径。死守不幸的婚姻，寄望药物令其改善，这不是明智的长远策略。与此类似，我们的期望值会在不知不觉中改变，个人的适应力可能受到侵蚀。
我们从精神科医生那里寻求的治疗甚至可能使情况更糟。医生过多地开安定等镇静药物导致了依赖性迅速增强，而且这种依赖扭转起来非常困难。一些研究显示，严重交通事故或孩子流产后接受例行咨询不只是没有帮助，甚至可能延缓康复。或许对有些体验来说，最好的处理办法是将其抛在身后，完全忘记。在自然灾害中，提供咨询可能会分散促进自助和社会凝聚力的精力和资源。
“巨无霸制药公司”
一边是医学界，一边是研究、制造和贩卖我们所使用药物的公司，对这两者之间的关系，人们越来越感到不安。在美国，开发一种新处方药的费用估计为8亿美元。因此制药业越来越集中于一小群触角无所不在的跨国公司手中。统计数据是令人瞠目的。从分离和专利注册一种分子，到各种试验和检测，再到向病人初次开出常规处方，这中间平均要花上多达10年的时间。而新的分子中只有1％能够成功地走出试管阶段，真正发展为处方。所以研发费用是极其高昂的。辉瑞（2005年最大的制药公司）的研发费用比一些欧洲国家全国的科研经费都还要高。
因此这些药物的市场营销残酷无情也就不足为奇了。医生和这些公司的经济关系暧昧可疑。在美国，为精神科医生举办的教育会议超过一半由制药公司资助。提供给这些医生奢华的住宿和旅行条件成为常例，几乎不加掩饰地诱使他们开出处方。直到不久之前，精神病学一直对此免疫，因为精神科药物价格极为低廉。然而，新一代的抗精神病和抗抑郁药要昂贵得多（在美国，较新的“非典型”抗精神病药要花费每个病人2000至3000美元一年，而过去的药物则为100至200美元一年甚至更低；较新的抗抑郁药每年的花费也要达到数百美元，而旧有药物（如丙咪嗪和阿米替林）只需要花上“几个子儿”）。一种新药的专利有着严格的时限，因此制药公司通常必须在药物上市后10到15年的时间内收回所有的研发成本。随着制药公司的财力开始对精神病学专业施加影响，社会和心理干预（两者都没有这样的财力支持）地位开始降低也就不奇怪了。
“巨无霸制药公司”受到指控，说它们扩大了可治疗精神病症的范围，从而达到增加药物销量的目的；说它们正在创造对其药物的需求，而不是为已存在的需求开发药物。百忧解巨大的成功导致了临床抑郁症这个概念的扩展。越来越轻的病例接受了治疗。百忧解的标志性地位帮助减轻了对抑郁症的歧视，但也使自己成为了一种“生活方式”药物。大部分大学生都认识有在服用抗抑郁药的同学——这在一代人以前是不可想象的。在这些药物的市场营销作用下，诊断模式发生了变化。在针对某些病症的药物获得了治疗许可后，对这些病症的诊断明显增加了，如PTSD（创伤后应激障碍）和社交恐怖症（一些人认为这一病症只是极端的害羞）。
更令人担忧的是，开给儿童的精神疾病药物大量增加。儿童精神科医生给儿童开出精神药物的情况在过去难得一见，现在却成了常态。这其中，增加最显著的是ADHD（注意缺陷/多动障碍）的诊断和治疗：7％的美国小学生被诊断患有注意缺陷/多动障碍（它在男孩中的比例为十分之一，因为男孩被诊断为注意缺陷/多动障碍的可能性是女孩的三倍），其中一半在使用刺激性药物。
20世纪90年代美国利他林（哌甲酯）的处方量上升了6倍，并占了全世界处方量的85％，但是欧洲正在迅速追上来（2002年英国开出的处方为15万张）。儿童精神科医生坚持说，诊断是谨慎的，而且只会在心理治疗无效之后才开始使用药物，但是这样的数字明显是说不通的。且不论诊断是否合理的争议，这无疑是一个精神病学实践受商业目的急促推动的例子。
在结束关于制药业的讨论之前，我们需要承认制药业对人类健康和福祉做出的极为积极的贡献。无视因惊人研发费用产生的经济压力，对各种营销手段表现出惊讶，那就实在是太过天真了。然而，制药业因其规模和影响力的剧增所引发的伦理问题并不仅限于精神病学。这些问题包括了利用伦理标准可能不那么严格的较贫困国家开展研究，而在那里参与药物试验的病人可能永远都不会有资源来从成药中受益。创造欺骗性的健康需求来销售产品，这一诱惑力在心理学领域尤其强大，因为几乎每个人都希望能“感觉好一点”。这就需要开诚布公的辩论和更为严格的指导标准。
信度和效度
精神病学的诊断已开始向基于标准的系统发展（见第一章中抑郁症的诊断标准）。传统的方法是通过广泛熟悉正常和异常行为来进行模式识别和反映共情，现在的方法则是一个仔细列出所存在的病症特征的过程。这种改变是针对诊断方法存在令人无法接受的各种不同版本而作出的反应。新的诊断体系（在《诊断与统计手册》第三版、现在又在第四版中进行了阐明）还竭力避免对精神病学理论的依赖，这些理论在以前曾经导致了众多的争论。当然，是否真正能有一个完全“非理论性的”诊断体系是可以探讨的。
新的诊断体系更强调信度（即确保不同的精神科医生在面对同样的症状时，总会得出同样的诊断），而不是效度（即确保某一特定诊断的病患都有类似的结局或治疗反应）。当然，目标是达到最大的信度和最大的效度。然而，良好的信度并不一定能保证良好的效度。我们都对界定的特征达成一致这一事实并不意味着它真的是“什么东西”。例如，17世纪的搜巫者被认为非常可靠——他们都同意什么是能泄露女巫身份的种种迹象，因此总是能对谁是女巫达成一致，然后再将她们烧死。我们不会说他们真的“识别出了”一个女巫，因为我们不相信女巫的存在，但搜巫者的方法无疑是非常可靠的。
信度可能会被错误地和效度联系在一起，于是，基本上只是因为精神科医生就如何界定和识别某一疾病达成了共识，该种疾病就被赋予了某一诊断地位。我已经提到了数个这种有争议的诊断——例如社交恐怖症和注意缺陷/多动障碍——但是还有一些实际上可信性更低。尼古丁和咖啡因“使用障碍”现在都是正式的精神病症，但没几个人会认为这些是精神疾玻与此类似，有一些行为模式获得了高度可疑的诊断地位（因此可能要接受“治疗”）。一个例子是青少年的“对立违抗障碍”，这听上去非常可疑，因为它非常接近对一个怎么都不听父母话的别扭青少年的描述。
精神病学的轻信性
精神科医生总体上来说都是些容易相信他人的家伙。他们倾向于病人说什么就信以为真。这一点在心理学家戴维·L. 罗森汉姆（David L. Rosenham）的著名研究“疯狂场所的清醒”中得到了生动的展示。1973年，他让8名志愿者跑进美国的急诊室，向医生主诉说自己头脑里有声音在说“空的”、“中空”或“砰的一声”。这8名志愿者全都被收治进了精神科病房，即使是他们进了病房后行为完全正常也不让走。最令人吃惊的是，他们每个人平均在医院住了接近三星期才获准出院。更糟糕的还在后头，他们中的大多数出院时获得了一个“精神分裂症缓解期”的诊断。因此，当时出现对信度的强烈呼声就毫不令人奇怪了。
由此可见，存在数种力量作用于精神病学（包括研究者固有的好奇心），导致其有持续扩张的态势。至于这是否是人们希望看到的发展，这个问题不应该仅仅留给精神病学这一职业领域自身来决定，而是需要在更广阔的社会范围内（即你们）进行讨论。
