微创外科病历单内容及书写要求

微创外科病历

一般病历单书写同普通外科和骨科要求。

微创外科住院志示例:入院记录(简约式)姓名:王××籍贯:北京市朝阳区

性别:男性单位职业:××技术检验公司职工年龄:56岁入院日期:2018年3月31日9:30婚否:已婚病史采取日期:2018年3月31日9:30民族:汉族病史记录日期:2018年3月31日10:30职别:职工病史陈述者:本人

主诉颈肩痛2年,加重伴右上肢放射痛8个月。

现病史1.发病原因长期扶案工作。

2.颈痛2011年颈肩痛,伴头晕、恶心,经保守治疗后好转,1年后复发,近半年出现右上肢放射痛。

3.曾行保守治疗(理疗√)(牵引)(按摩推拿√)(小针刀)(口服药物√)(骶管疗法)。

个人史青霉素过敏史(有无√)。

既往史高血压病史(有无√)及血液病史(有无、√),精神及神经病史(有无√)。

家族史否认家族遗传病史。

查体1.一般情况体温36.8℃,呼吸20次/分,脉搏76次/分,血压16.7/11.3kPa(125/85mmHg)。

2.步态正常。

3.压痛部位及放射痛Cs.4;C6、7棘间压痛阳性。

4.神经根牵拉试验左(一)√(+)右(一)(+)√。

5.神经系统检查。

(1)痛觉减退区右Ca、a皮节区针刺觉减退。

(2)肌力减退区双上肢无明显肌力减退区。

(3)反射肱二头肌反射:左(++)右(++)肱三头肌反射:左(++)右(++)稽夫曼征:左(一)√(+)右(一)√(+)

6.MRI检查CG.4、CG、7椎间盘突出,C3.。脊髓信号不均匀。

诊断:颈椎间盘突出症(CG.4;C6.7)

王××

首次病程记录

2018年3月31日10:30姓名:王××性别:男

年龄:56岁单位职业:××技术检验公司职工

因“颈肩痛2年,加重伴右上肢放射痛8个月”于今日9:30门诊入院。

综合病例特点:

1.中年男性,慢性病程。

2.病人于2年前无明显诱因出现颈肩部疼痛,伴头晕、恶心,经保守治疗后好转,1年后复发,并出现右上肢放射痛,再次保守治疗无效。MRI检查:C3~4、C6~7椎间盘突出,今日到院就诊,以“颈椎间盘突出症”收住我科。发病以来,饮食睡眠可,大小便正常。

3.既往史否认药物过敏史。

4.查体体温36.8℃,呼吸20次/分,脉搏76次/分,血压16.7/11.3kPa(125/85mmHg)。一般情况好,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。双肺未闻及干、湿音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

专科查体:脊柱无明显畸形,颈椎活动(度):屈30°、伸0°、侧屈20°、旋转20°。

Cs、4、C6、,棘间压痛阳性,右上肢Ca、C皮节针刺觉减退,肌力正常,肱二头肌反射、肱三头肌反射存在,稽夫曼征阴性。双下肢感觉、肌力正常(露腰肌、股四头肌、胫前肌、足伸长肌、小腿三头肌),膝反射、跟腱反射对称存在,巴宾斯基征阴性。

5.辅助检查MRI示:C3、4、C6、7椎间盘突出。

拟诊讨论:中年病人,颈肩痛慢性病程,继发右上肢放射痛,查体Cs、a;C6.7棘间压痛阳性,右上肢Ca、Ca皮节针刺觉减退,MRI示:C3.4;C6、7椎间盘突出。根据病史、体征及影像学检查,诊断明确。

诊断:颈椎间盘突出症(CG.4;C6.7)。

诊疗计划:①三级护理,普食;②拟查项目血常规,术前输血四项、血凝四项,心电图;③治疗拟行颈椎髓核成形术。

王××

2018年4月1日孙××主治医师

查房记录

孙××执行主治医师看过病人,同意目前诊断,指示完善术前化验后,指导病人行推气管训练及控制吞咽动作,以利术中穿刺针顺利刺入,择期行髓核成形术。

王××

2018年4月2日吴××主任医师

查房记录

今日上午,吴××主任医师查房,听取病史汇报、查体阅片后,考虑病人颈椎伸直明显受限,将会影响术中透视和椎体前缘间隙高度的张开,导致操作失败,目前行髓核成形术风险及难度较大,暂行枕倾吊带牵引,行脱水消炎治疗。

王××

2018年4月3日

今日查房,病人处于枕倾吊带牵引中,颈椎伸直活动较前明显改善,向吴××主任医师汇报后指示:近期可行髓核成形术,做手术准备。

王××

术前小结

2018年4月3日

简要病情:颈肩痛2年,加重伴右上肢放射痛8个月。查体:Cs、a、Cs、7棘间压痛阳性,右侧神经根牵拉试验阳性,右上肢Ca、Cr皮节针刺觉减退。MRI检查:C3.4;C6、7椎间盘突出,C3.、4脊髓信号不均匀。术前诊断:颈椎间盘突出症(C3.4;C6.7)。

手术适应证和禁忌证:病人为中年男性,病情严重影响目常工作生活,保守治疗半年无效,病人本人对开放手术无法接受,微创手术适应证存在。入院查体,血常规及凝血四项均正常、HBsAg、HIV均阴性,病变椎间隙高度下降不大于50%,无明显手术禁忌证存在。

拟施手术:颈椎髓核成形术。

拟施麻醉方式:局麻。

注意事项:术前已向病人及家属交待病情,病人及家属同意手术,对术中可能发生的危险和术后并发症表示理解,同意手术并在手术志愿书上签字。

王××

手术记录

手术日期:2018年4月4日术前诊断:颈椎间盘突出症(CG.4;C6.7)

术后诊断:颈椎间盘突出症(C3.4;C67)

手术医师:吴××(指导)、王××手术名称:颈34、67髓核成形术麻醉医师:王××麻醉方法:局麻

手术经过:病人仰卧位,肩部垫高,颈部轻度后伸,在C型臂X线机定位下,标记出颈3、4和颈6、7椎间隙进针点。皮肤常规消毒、铺无菌单巾。“进针点”注射1%利多卡因0.5ml后,在C型臂X线机全程引导下,牵开内脏鞘和血管鞘,插入空心穿刺针,顺利达到颈3、4椎间盘(椎间隙)中点,拔除针芯,置入射频探头,探头超出穿刺针尖约3毫米。将射频强度设定为2。电凝测试无异常反应,持续旋转消融10秒,原路退回2mm,依法再消融一次,拔除射频头及穿刺针,同法行颈6、7间隙消融。术闭,无菌敷料包扎。

手术顺利,术后病人未诉不适,带围领安返病房。

王××

2018年4月4日14:00术后病程记录

病人于今日下午在局麻下行颈3、4、6、7髓核成形术。手术顺利,术后病人症状即刻缓解,VAS评分:术前7.14,术后1.25,缓解率达84%,给予抗生素预防感染及脱水治疗。

王××

2018年4月5日孙××主治医师

查房记录

孙××主治医师查看病人:术后第1天,病人已带围领下地活动。自觉颈肩部明显轻松感,右上肢疼痛消失。更换敷料,穿针处无渗血。孙××主治医师查看病人后指示:可停用抗生素及脱水药物,3日内仍应多平卧休息。

王××

2018年4月6日吴X×主任医师

查房记录

吴××主任查看病人:术后第2天,病人病情平稳,体温不高,穿刺处无疼痛,已看不到穿刺针眼,吴××主任医师看过病人后指示:病人手术效果良好,为巩固疗效,颈部围领制动两周,可院外休养。

王××

出院记录

2018年4月6日

姓名:王××,性别:男性,年龄:56岁,单位职业:××技术检验公司职工。

入院日期:2018年3月31日,出院日期:2018年4月7日,共住院;7天。

入院时情况:颈肩痛2年,加重伴右上肢放射痛8个月。查体:C3、4;C6、7棘间压痛阳性,右侧神经根牵拉试验阳性,右上肢Ca、C皮节针刺觉减退。MRI检查:C3.4;C6.7椎间盘突出,C3、。脊髓信号不均匀。

入院诊断:颈椎间盘突出症(CG.4;C6,7)。

诊疗经过:病人于2013年4月4日在局麻下行颈椎间盘髓核成形术。手术过程顺利,术后给予预防感染、对症治疗。

目前情况:病人一般情况好,已带围领下地活动。自觉颈肩部明显轻松感,右上肢疼痛消失。手术效果满意。

出院诊断:颈椎间盘突出症(C3.4;C6、7)。

出院医嘱:①带围领休息2周;②去除围领后1个月内避免颈部过度屈伸扭转。

王××