内分泌专业病历书写要求及特点

内分泌专业病历书写要求及特点

【专业特点】

内分泌科疾病系内分泌腺及组织发生病理状态所致,其病变涉及生长发育、生殖衰老、脏器功能和代谢功能的一系列改变,而许多疾病又可影响内分泌系统的功能和结构,因此,内分泌科疾病的症状表现多种多样,临诊时当认真分辨,详细记录。

1.症状特点:

全身情况:有无畏寒、怕热、多汗、心悸、多饮、多尿、肥胖、消瘦、毛发脱落等症。

精神神志:有无嗜睡、性格改变、怠惰、迟钝、记忆力减退等症。

视力:有无视力障碍、视野缺损等症。

四肢骨胳:有无骨痛、骨折、关节疼痛、肌肉震颤、四肢感觉异常等症。

生殖发育:有无性器官过早发育、性功能异常、月经紊乱、闭经等症。

注意记录患者既往有无精神创伤、手术、外伤、感染史,家族中有无类似病史。

2.体格检查:

全身情况:精神状态,生长发育过速或过缓,皮肤有无溃疡、瘀斑、痛风结石及色素沉着。

甲状腺:是否肿大(肿大的大小和质地),有无压痛、震颤和血管杂音。

双眼:有无突眼征。

生殖器官:发育有无异常。骨、关节:有无畸形,肌张力是否正常,有无肌无力或肌萎缩,有无双手震颤。

3.辅助检查:

血糖、尿酸、T3、T4、TSH、胰高血糖素、基础代谢、眼底、尿液检查等。

【应用举例】

入院记录

姓名:高×x职业:退休教师

性别:女

入院时间:2010年09月13日12时

年龄:63岁

记录时间:2010年09月13日13时

民族:汉族

发病节气:白露婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人出生地:北京市宣武区

主诉:间断乏力、口干4年,加重伴双下肢疼痛2周。

现病史:患者2006年8月无明显诱因出现乏力、口干欲饮,就诊于x医院,查空腹血糖9.3mmol/L,餐后血糖15.2mmol/L,尿糖(+++),胰岛功能检测显示胰岛素分泌高峰延缓。诊断为“2型糖尿病”,予阿卡波糖片50mgtidpo,患者乏力、口干欲饮等症状明显缓解,血糖控制良好。2009年,患者劳累后出现乏力、口渴等症加重,血糖控制不佳,餐后血糖最高达17mmol/L。于我院住院治疗,住院期间改为胰岛素诺和灵30R早14u晚8u餐前皮下注射控制血糖,患者症状缓解、血糖控制平稳后出院。出院后患者坚持注射胰岛素,空腹血糖波动在5~6mmol/L之间,餐后血糖在7~9mmol/L之间。2周前,患者再次出现乏力、口渴症状加重,伴双下肢乏力、疼痛,步行5~10分钟需休息片刻方能继续行走。患者就诊于我院门诊,查空腹血糖9.5mmol/L;尿常规:尿糖1000mg/dl,尿酮体(-),尿蛋白(-);下肢血管超声:双下肢动脉硬化伴斑块形成。患者为求进一步系统诊治及中医药治疗,收入我科。刻下症:乏力,口干欲饮,时有胸闷,无头晕头痛,双下肢乏力,疼痛,饮食控制,眠可,小便频,夜尿1~2次/夜,大便干,1日1行。

既往史:既往有高血压病史4年,最高血压达170/100mmHg,目前口服硝苯地平缓释片10mgbid控制血压,血压维持在140/85mmHg左右。否认冠心病等其他慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史、输血史,否认药物及食物过敏史。

个人史:患者出生于北京,久居本地,居住环境和条件良好,未到过自然疫源地及地方病流行区。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认饮酒史。有吸烟史,5支/日。

婚育史(月经史):21岁结婚,配偶体健,育1子1女,子女体健。

家族史:否认相关疾病家族遗传病史。

体格检查

T:36.5℃ P:72次/分R:19次/分BP:122/85mmHg神志清楚,发育正常,营养良好,面色无华,表情自然,自主体位,对答切题,查体合作,皮肤弹性未见异常,皮肤未见出血点及蜘蛛痣,皮肤黏膜色泽未见异常,全身浅表未触及淋巴结肿大,伸舌居中。咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗感,双侧颈静脉未见异常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动未见异常。双侧肺叩诊清音,双侧肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心界正常,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁未见静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,腹部无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常。腹式呼吸存在。双侧肾区无叩痛。脊柱呈正常生理弯曲,棘突无压痛、叩痛。双下肢皮肤温度减低,肌肤黯红,趾端轻度发紫,双下肢无水肿,双足背动脉搏动减弱。跟腱反射正常对称,双下肢痛觉位置未见异常。

生理反射存在,病理反射未引出。舌黯红,苔薄白,脉沉细。

专科检查:身高:160cm体重:55kgBMl:21.5kg/m2辅助检查:空腹血糖:9.5mmol/L;尿常规:尿糖1000mg/dl,尿酮体(-),尿蛋白(-);下肢血管超声:双下肢动脉硬化伴斑块形成(2010-09-10我院门诊)。

生化:血糖:8.9mmol/L,余未见明显异常(2010-09-13我科急查)。

初步诊断:

中医诊断:消渴病

气阴两虚,瘀血阻络

西医诊断:1.2型糖尿病糖尿病视合并周围血管病变双下肢动脉硬化伴斑块形成

2.高血压病3级(极高危组)

医师签名:肖xx

首次病程记录

2010-9-1313:00患者高xx,女,63岁,退休教师,主因“间断乏力、口干4年,加重伴双下肢疼痛2周”由门诊于2010年09月13日12:00收住入院。

病例特点

1.该患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病",先后予阿卡波糖片及胰岛素控制血糖,患者血糖控制尚可,但仍有进行加重趋势。

2周前,患者出现乏力,口渴症状加重,伴双下肢乏力、疼痛。查下肢血管超声示:双下肢动脉硬化伴斑块形成;根据患者病史,此为糖尿病进展后,出现下肢血管病变。患者现乏力,口干欲饮,时有胸闷,双下肢乏力,疼痛,小便频,夜尿1~2次夜,大便干,1日1行。

2.既往有高血压病史4年,目前口服硝苯地平缓释片控制血压,血压维持尚可。

3.查体心肺腹均未见明显阳性体征,双下肢皮肤温度减低,肌肤黯红,趾端轻度发紫,双下肢无水肿,双足背动脉搏动减弱。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)

中医辨病辩证依据:

患者老年女性,现乏力,口干欲饮,时有胸闷,无头晕头痛,双下肢乏力,疼痛,饮食控制,眠可,小便频,夜尿1~2次夜,大便干,1日1行。舌黯红,苔薄白,脉沉细。根据以上诸症,可知本病属消渴病范畴,证为气阴两虚、瘀血阻络,病性为虚实夹杂,病位在肝、脾、胃,预后一般。本病中医当与瘦气鉴别:消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的病证,此外,尚有尿液黏腻感这一典型症状,称之为“消渴病”,相当于西医所指的糖尿病;瘦气亦可表现为消瘦、多饮多食,但常伴有心悸、手抖、汗出,大便次数多,情绪易激动等主要表现,另可伴有颈前发生肿块,可随吞咽动作而上下移动。以兹鉴别。西医诊断依据:

间断乏力、口干4年,加重伴双下肢疼痛2周。

既往高血压病史4年,现口服硝苯地平缓释片10mgbid控制血压。

3.体格检查:BP122/85mmHg;面色无华,双下肢皮肤温度减低,肌肤黯红,趾端轻度发紫,双足背动脉搏动减弱。

4.辅助检查:空腹血糖:9.5mmol/L。尿常规:尿糖1000mg/dl,尿酮体(-),尿蛋白(-)。下肢血管超声:双下肢动脉硬化伴斑块形成(2010-09-10我院门诊)。生化:血糖8.9mmol/L,余未见明显异常(2010-09-13日我科急查)。

中医初步诊断:消渴病

气阴两虚瘀血阻络

西医初步诊断:1.2型糖尿病

糖尿病合并周围血管病变

双下肢动脉硬化伴斑块形成

2.高血压病3级(极高危组)

诊疗计划:

1.本患者中医辨证为气阴两虚,瘀血阻络,中药治以益气养阴、活血通络为法,具体方药如下:

黄芪15g太子参15g麦冬15g玄参15g当归10g生地15g桃仁10g川芎10g赤芍10g桂枝10g红花10g牛膝10g

3剂水煎服日1剂

该患者现足部症状明显,可予中药外洗泡足缓解症状,中药以益气活血、通络止痛为法,具体方药如下:

黄芪50g生地40g当归20g川芎20g桃仁15g红花15g赤芍20g地龙15g忍冬藤30g青风藤30g鸡血藤45g威灵仙15g

3剂水煎1000ml,泡足用日1剂

2.中成药:

2.1降糖通脉宁胶囊2gpotid,益气养阴,活血通络。

2.20.9%氯化钠注射液250ml+苦碟子注射液40mlivgtqd以活血化瘀。

3.西药治疗:

3.1诺和灵R注射液8u早餐前30分、4u午餐前30分、6u晚餐前30分qd控制血糖。

3.2硝苯地平缓释片30mgbid控制血压。

3.30.9%氯化钠注射液1000ml+前列地尔注射液2ml小壶入改善循环。

4.入院后拟行检查:患者目前血压不稳定,定期检测血压,必要时行24小时动态血压监测。

5.饮食处方:糖尿病低盐优质蛋白饮食,每日总热量2000kcal,碳水化合物300g,蛋白质100g,脂肪45g。

6.生活调摄:避风寒,调情志,戒烟酒,注意足部保暖。

医师签名:肖xx