病历中阶段小结的书写内容及要求
【规范要求】
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
【格式体例】
阶段小结
住院满1个月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时应对病情和治疗及时总结。
阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划。
内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。
医师签名：
（交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。）
【应用举例】
阶段小结
2010-10-1216：00患者曹xx，男性，80岁，主因“间断腹胀大3年，加重伴意识障碍3天”于2010年9月13日12：00入院，目前已住院29天。
入院诊断：
中医诊断：
昏馈，气虚水停痰浊内蕴
西医诊断：
1.肝性脑病，
2.肝硬化失代偿期，门脉高压，腹水脾大脾亢，低蛋白血症，
3.门脉高压性胃病
4.肝肾综合征
5.肺部感染
6.高血压病3级（极高危）
7.右侧基底节区、两侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞
住院期间诊疗经过：入院后完善相关检查，监测生命体征，予吸氧，心电监护加氧饱和度；硝苯地平控释片30mg po qd以降压；螺内酯80mg po bid，氯化钠注射液100ml+呋塞米注射液80mg ivgtt qd以利尿，茵栀黄颗粒6g po tid退黄利尿；5%葡萄糖注射液100ml+还原型谷胱甘肽1.2givgtt qd，复方氨基酸注射液（3AA）250 ml ivgtt qd降血氨；乳果糖口服溶液15ml po tid以通便降血氨；葡萄糖注射液500ml+谷氨酸钠注射液40ml ivgtt降血氨；考虑患者肺部感染不能除外，头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试阴性后，予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g ivgtt bid抗感染。中药治以益气行水，祛痰化浊。治疗期间患者血氨降至正常，予停复方氨基酸注射液、精氨酸注射液，患者出现反酸烧心症状，予0.9%NS100ml+奥美拉唑钠注射液40mg po qd抑酸治疗。经治疗后患者反酸烧心缓解，查生化白蛋白低至30gL以下，遂予反复输注白蛋白以补充蛋白，提高胶体渗透压利尿。患者持续腹胀大不能缓解，腹水量大，分别于2010年9月20日、2010年9月29日、2010年10月4日、2010年10月9日、2010年10月12日先后5次抽取腹水，患者尿量减少，腹水增多较快，予0.9%NS100ml+多巴胺注射液20mg泵入（慢点，5小时泵完）扩张小动脉利尿，予0.9%NS 100ml+前列地尔注射液2ml改善微循环，考虑肝肾综合征，予加用0.9%NS 500ml+多巴胺注射液40mg扩容，并予临时输入血浆补充胶体渗透压。
目前诊断：
中医诊断：昏馈，气虚水停痰浊内蕴
西医诊断：
1.肝性脑病
2.肝硬化失代偿期，门脉高压，腹水脾大脾亢，低蛋白血症
3.门脉高压性胃病
4.肝肾综合征
5.肺部感染
6.高血压病3级（极高危）
7.右侧基底节区、两侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞
下一步治疗措施：腹胀，呃逆好转，乏力，无反酸烧心，无恶心呕吐，大便2次/日，小便少，纳食差。下一步按目前方案予硝苯地平控释片30mg po qd降压；螺内酯80 mg po bid，0.9%NS 100ml+多巴胺注射液20mg泵入（慢点，5小时泵完）扩张小动脉利尿，予0.9%NS 100ml+前列地尔注射液2ml改善微循环，予NS 100ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g ivgtt bid抗炎治疗，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊500mg po tid调整肠道菌群，乳果糖口服溶液15ml po bid以通便降血氨；并监测血压、腹围、血常规、电解质、肝肾功能及病情变化。
医师签名：刘xx
