推拿专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
推拿科病历体格检查的重点应记录病变的主要临床表现、患处及其相近部位功能活动情况、有意义的特殊功能检查等。病变的主要临床表现：如疼痛的部位、性质、有无放射痛及伴随症状等。本科功能检查：如功能活动度，有无肿胀、肌紧张、压痛、结节或条索状物等，特殊功能检查的阳性体征及必要的阴性体征。实验室检查情况：对诊断有帮助的X线片、CT及核磁共振等影像学的检查结果。
【应用举例】
入院记录
姓名：李白职业：农民
性别：女
入院时间：2010年06月27日15时年龄：54岁
记录时间：2010年06月27日17时民族：汉族
发病节气：夏至婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人
出生地：河北省石家庄市
主诉：腰痛间作5年，加重7天。
现病史：患者于2005年因久坐致腰痛，就诊于当地医院，行X线
检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未予系统治疗。在家中自予药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年6月20日患者因家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查CT示：腰椎间盘突出。为求进一步系统诊治，收入我科。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。
既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，否认食物药物过敏史。
个人史：出生于河北省清河县，久居当地，未曾去过牧区及疫区，居住、工作环境良好，无潮湿之弊，否认粉尘、放射线接触史。否认吸烟饮酒等不良嗜好。
婚育史：29岁结婚，孕1产1女，女儿及配偶均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：120/78mmHg神志清楚，精神正常，发育良好，营养一般，体形偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未末引出。舌淡黯，苔薄白，脉沉。专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，L；/S1左棘旁、棘间压痛（+），左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加强试验（+），右侧（+）。双4字征（-），双梨状肌牵拉试验（-）。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出（2010-06-26我院门诊）初步诊断：
中医诊断：腰椎间盘突出症
肝肾亏虚
西医诊断：腰椎间盘突出
医师签名：何xx
